Δήλωση Χειμερινής

ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

 

ΠΑΣΧΕΙ/ΕΠΑΣΧΕ ΑΠΟ..............................................................................................................

ΚΟΥΡΑΖΕΤΑΙ ΕΥΚΟΛΑ; ΛΑΧΑΝΙΑΖΕΙ ΕΥΚΟΛΑ;.........................................................................

ΥΠΕΦΕΡΕ ΑΠΟ ΚΑΠΟΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΑΣΘΕΝΕΙΑ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΥΟ ΧΡΟΝΙΑ; (ΑΝ ΝΑΙ ΑΠΟ ΠΟΙΑ).....................................................................................................................…………...

ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΚΑΠΟΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΤΩΡΑ ; (ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΙΑ)............................................

.............................................................................................................................................

ΥΠΕΣΤΗ  ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ; (ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΙΑ) .......................................……………………………………………………………………………………………

.............................................................................................................................................

ΕΙΝΑΙ ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΣ /ΤΗ ΣΕ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ Η ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΣΕ ΦΑΡΜΑΚΑ ; (AN NAI ΥΠΟΔΕΙΞΑΤΕ ΜΟΡΦΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟ ΦΑΡΜΑΚΟ) ……………………………………………………...................................................................................

ΕΚΑΝΕ ΕΜΒΟΛΙΑ ; ΤΕΤΑΝΟΥ (ΗΜΕΡ/ΝΙΑ).................... ΑΛΛΑ ..................................................

ΕΧΕΙ ΑΝΑΓΚΗ ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ  ΜΕΤΑΧΕΙΡΙΣΗ ΔΙΑΙΤΑ Η ΑΛΛΗ ΠΡΟΣΟΧΗ ; (ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΙΑΣ).................

.............................................................................................................................................

 

 

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

 

Ο/Η.…………….………………………………………………………………Γονέας - Κηδεμόνας

του/της ...............................................................................επιτρέπω στο παιδί μου να λάβει μέρος στη Χειμερινή εκδρομή της 1^ης Ομάδας Ν.Σμύρνης με το 2^ο Σ.Π. Ν.Σμύρνης και 2^ο Σ.Π. Καισαριανής που θα πραγματοποιηθεί στα Τρίκαλα, Τρικάλων από Σάββατο 27/12/14 έως Τρίτη 30/12/14, με αρχηγό τον Πέτρο Τραγουδάρα (αρχηγό της 2^ης ομάδας Ν.Σμύρνης)

Δηλώνω  ότι τα στοιχεία που αναγράφονται στην Βεβαίωση Κατάστασης Υγείας του παιδιού μου είναι απολύτως ακριβή και πως οι βαθμοφόροι  της ομάδας δεν ευθύνονται  για κάτι που τυχόν πάθει και για το οποίο ενώ  ήμουν γνώστης , δεν ενημέρωσα τον Αρχηγό.

Τέλος κάνω γνωστά στον Αρχηγό της ομάδας τα παρακάτω ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του παιδιού μου σχετικά με την συμπεριφορά και τον χαρακτήρα του  ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Σε περίπτωση ανάγκης ειδοποιήσατε:

Κινητά τηλέφωνα 1.

                         2.

 

Ο ΔΗΛΩΝ ΓΟΝΕΑΣ

           

 

 (ΥΠΟΓΡΑΦΗ-ΟΝΟΜΑ)   

 

ΕΓΙΝΕ ΔΕΚΤΗ   .../ … /…